名稱：******居民大病保險(xiǎn)采購(gòu)項(xiàng)目

******居民參保人員約39萬(wàn)人，按照目前政策規(guī)定的每人每年130元的籌資標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)項(xiàng)目年資金額已簽訂合同時(shí)參保人數(shù)計(jì)算為準(zhǔn)（合同期內(nèi)實(shí)際籌資標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)年國(guó)家、省、市醫(yī)保政策為準(zhǔn)，參保人員和年資金額數(shù)據(jù)以實(shí)際為準(zhǔn)）。

服務(wù)要求：1.中標(biāo)人應(yīng)派駐團(tuán)隊(duì)人員******************居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員準(zhǔn)確、方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)前臺(tái)派駐人員應(yīng)滿足池州市、東至縣醫(yī)療保障局關(guān)于大病保險(xiǎn)管理規(guī)范的要求。2.中標(biāo)人應(yīng)與東至縣醫(yī)療保障局簽訂保密協(xié)議，承諾不泄露醫(yī)保數(shù)據(jù)、個(gè)人信息及隱私。3.大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)費(fèi)=服務(wù)項(xiàng)目年資金總額*大病保險(xiǎn)中標(biāo)盈利率，大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)費(fèi)于每個(gè)會(huì)計(jì)年度結(jié)束后一周內(nèi)由東至縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織會(huì)計(jì)核算******居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。4.合同期內(nèi)，當(dāng)實(shí)際賠付超出大病保險(xiǎn)基金總額時(shí)，實(shí)行以下分擔(dān)機(jī)制:對(duì)于賠付率達(dá)到102%(包含102%)以內(nèi)由中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金按8:2比例分擔(dān)；賠付率達(dá)到102%-105%(包含105%)由由中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸢?:5比例分擔(dān)；賠付率達(dá)到105%以上由中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸢?:8比例分擔(dān)。當(dāng)實(shí)際賠付率低于95%或高于105%的或醫(yī)保政策較大調(diào)整的，下年度保費(fèi)根據(jù)市級(jí)醫(yī)保行政部門動(dòng)態(tài)調(diào)整予以適時(shí)調(diào)整。注:以上分擔(dān)機(jī)制不分段計(jì)算賠付。[計(jì)算公式:賠付率=總支付金額:(總籌資額-承辦服務(wù)費(fèi))x100%]5.******居民大病保險(xiǎn)管理制度、工作流程。6.******居民大病保險(xiǎn)工作可持續(xù)健康發(fā)展，切實(shí)提高成交供應(yīng)商醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)能力，成交供應(yīng)商應(yīng)按照東至縣醫(yī)療保障局要求，投入必要的軟硬件和維護(hù)人員及經(jīng)費(fèi)，通過(guò)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通方式開(kāi)展醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)，并與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)在線對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷行為的監(jiān)督。7.中標(biāo)人應(yīng)在池州市、東至縣醫(yī)療保障局的指導(dǎo)下，充分運(yùn)用病歷評(píng)審、病歷檢查、大數(shù)據(jù)分析、智能審核等手段參與對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作，主動(dòng)向醫(yī)保行政管理部門報(bào)送違規(guī)、違法線索。8.中標(biāo)人須在東至縣設(shè)置大病保險(xiǎn)經(jīng)辦點(diǎn)與東至縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公。9.服務(wù)時(shí)間要求：本項(xiàng)目服務(wù)期三年，采用1 1 1模式，合同一年一簽，首年合同履約完成，經(jīng)采購(gòu)人考核合格，可續(xù)簽一年；第二年合同履約完成，經(jīng)采購(gòu)人考核合格，可再續(xù)簽一年。10.************居民應(yīng)將申報(bào)資料于次年3月31日前提交至中標(biāo)******居民大病保險(xiǎn)結(jié)算。11.項(xiàng)目負(fù)責(zé)人1人：負(fù)責(zé)項(xiàng)目的前期規(guī)劃，制定實(shí)施方案，確定項(xiàng)目目標(biāo)、任務(wù)、時(shí)間表和資源要求，進(jìn)行全方位的質(zhì)量管理與控制，并制定項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃、管理項(xiàng)目預(yù)算等。12.實(shí)施團(tuán)隊(duì)人員6人：駐場(chǎng)服務(wù)人員不低于6人。負(fù)責(zé)研究和分析理賠數(shù)據(jù)，做好風(fēng)險(xiǎn)管理，為本項(xiàng)目統(tǒng)籌區(qū)域提供病案評(píng)估、醫(yī)?；?、大數(shù)據(jù)核查、醫(yī)保費(fèi)用核算等服務(wù)。

服務(wù)時(shí)間：本項(xiàng)目服務(wù)期三年，采用1 1 1模式，合同一年一簽，首年合同履約完成，經(jīng)采購(gòu)人考核合格，可續(xù)簽一年；第二年合同履約完成，經(jīng)采購(gòu)人考核合格，可再續(xù)簽一年。

服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：響應(yīng)招標(biāo)文件要求