名稱：******居民大病保險采購項目

******居民參保人員約39萬人，按照目前政策規(guī)定的每人每年130元的籌資標準，服務項目年資金額已簽訂合同時參保人數(shù)計算為準（合同期內(nèi)實際籌資標準以當年國家、省、市醫(yī)保政策為準，參保人員和年資金額數(shù)據(jù)以實際為準）。

服務要求：1.中標人應派駐團隊人員******************居民醫(yī)療保險參保人員準確、方便、及時享受大病保險待遇。中標商業(yè)保險機構(gòu)前臺派駐人員應滿足池州市、東至縣醫(yī)療保障局關(guān)于大病保險管理規(guī)范的要求。2.中標人應與東至縣醫(yī)療保障局簽訂保密協(xié)議，承諾不泄露醫(yī)保數(shù)據(jù)、個人信息及隱私。3.大病保險承辦服務費=服務項目年資金總額*大病保險中標盈利率，大病保險承辦服務費于每個會計年度結(jié)束后一周內(nèi)由東至縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織會計核算******居民醫(yī)療保險基金專戶。4.合同期內(nèi)，當實際賠付超出大病保險基金總額時，實行以下分擔機制:對于賠付率達到102%(包含102%)以內(nèi)由中標商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)保基金按8:2比例分擔；賠付率達到102%-105%(包含105%)由由中標商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)保基金按5:5比例分擔；賠付率達到105%以上由中標商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)?；鸢?:8比例分擔。當實際賠付率低于95%或高于105%的或醫(yī)保政策較大調(diào)整的，下年度保費根據(jù)市級醫(yī)保行政部門動態(tài)調(diào)整予以適時調(diào)整。注:以上分擔機制不分段計算賠付。[計算公式:賠付率=總支付金額:(總籌資額-承辦服務費)x100%]5.******居民大病保險管理制度、工作流程。6.******居民大病保險工作可持續(xù)健康發(fā)展，切實提高成交供應商醫(yī)療保障經(jīng)辦服務能力，成交供應商應按照東至縣醫(yī)療保障局要求，投入必要的軟硬件和維護人員及經(jīng)費，通過信息系統(tǒng)互聯(lián)互通方式開展醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的建設，并與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)在線對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保報銷行為的監(jiān)督。7.中標人應在池州市、東至縣醫(yī)療保障局的指導下，充分運用病歷評審、病歷檢查、大數(shù)據(jù)分析、智能審核等手段參與對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督管理工作，主動向醫(yī)保行政管理部門報送違規(guī)、違法線索。8.中標人須在東至縣設置大病保險經(jīng)辦點與東至縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)合署辦公。9.服務時間要求：本項目服務期三年，采用1 1 1模式，合同一年一簽，首年合同履約完成，經(jīng)采購人考核合格，可續(xù)簽一年；第二年合同履約完成，經(jīng)采購人考核合格，可再續(xù)簽一年。10.************居民應將申報資料于次年3月31日前提交至中標******居民大病保險結(jié)算。11.項目負責人1人：負責項目的前期規(guī)劃，制定實施方案，確定項目目標、任務、時間表和資源要求，進行全方位的質(zhì)量管理與控制，并制定項目實施計劃、管理項目預算等。12.實施團隊人員6人：駐場服務人員不低于6人。負責研究和分析理賠數(shù)據(jù)，做好風險管理，為本項目統(tǒng)籌區(qū)域提供病案評估、醫(yī)保稽查、大數(shù)據(jù)核查、醫(yī)保費用核算等服務。

服務時間：本項目服務期三年，采用1 1 1模式，合同一年一簽，首年合同履約完成，經(jīng)采購人考核合格，可續(xù)簽一年；第二年合同履約完成，經(jīng)采購人考核合格，可再續(xù)簽一年。

服務標準：響應招標文件要求